Uma recente decisão do 2º Juizado Especial Cível de Rondonópolis reafirma a proteção jurídica à saúde, especialmente em casos que envolvem gestantes de alto risco. No processo o juiz determinou que uma operadora de saúde forneça Enoxaparina 40mg a uma gestante diagnosticada com trombofilia, condição que eleva significativamente o risco de abortamento e complicações graves.

Pontos Jurídicos Relevantes

1. Medicamento fora do rol da ANS: O plano de saúde negou cobertura alegando que a Enoxaparina não consta no rol da ANS e seria medicamento de uso domiciliar.
   Porém, a Lei nº 14.454/2022 mudou completamente essa discussão:
   • o rol da ANS é exemplificativo;
   • representa apenas uma cobertura mínima; e
   • não pode limitar tratamento prescrito pelo médico responsável.

2. Probabilidade do direito e risco de dano: A paciente apresentou laudos médicos que comprovam a necessidade do uso contínuo da medicação.
   O magistrado reconheceu:
   • probabilidade do direito, pois havia indicação clínica robusta;
   • perigo de dano, já que a omissão poderia comprometer a vida da mãe e do bebê.

3. Direito fundamental à saúde: A Constituição garante acesso a tratamento adequado. Negativas baseadas exclusivamente em regras administrativas, quando confrontadas com risco real à vida, são consideradas abusivas.

Exemplo Prático

Uma gestante com histórico de perdas gestacionais que recebe indicação médica de anticoagulante diário não pode ter o tratamento negado simplesmente porque o medicamento não aparece no rol da ANS.

Se o plano recusar o fornecimento:

• pode ser determinada pela justiça a cobertura imediata, sob pena de multa;
• o caso pode gerar, inclusive, indenização por danos morais.

Implicações da Decisão

• Planos de saúde não podem se limitar ao rol da ANS para negar medicamentos essenciais;
• Tratamentos considerados necessários pelo médico assistente devem ser respeitados;
• Gestantes de alto risco têm proteção reforçada pela jurisprudência e pela legislação;
• A recusa do plano, nessas condições, tende a ser considerada abusiva e ilegal.

Como o Escritório Carvalho & Elias Pode Ajudar

O Carvalho & Elias possui atuação em Direito à Saúde, atuando para que pacientes recebam tratamentos, medicamentos e procedimentos negados indevidamente por planos de saúde. Nossa equipe pode:

• analisar a negativa do plano e orientar sobre seus direitos;
• ingressar com ações judiciais com pedido de urgência para fornecimento imediato;
• acompanhar o cumprimento da decisão;
• buscar eventual indenização por danos morais.

Se você teve um tratamento, exame ou medicamento negado, entre em contato com o Carvalho & Elias.