Uma decisão recente da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Rondônia (TJ-RO) trouxe um importante esclarecimento sobre os limites do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A Justiça manteve a obrigação de um convênio de fornecer e custear o medicamento não enquadrado no rol, para uma paciente com Alzheimer em estágio inicial, reafirmando que a comprovação de eficácia científica pode superar a ausência de previsão na lista da ANS.

Pontos Jurídicos Relevantes

A Lei 14.454/2022 estabeleceu que, para ser obrigatória a cobertura de tratamento não incluído no rol da ANS, basta comprovar a eficácia do tratamento, com recomendação da Conitec ou de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional. O rol deixou de ser uma lista fechada e passou a ser uma referência.

A Magistrada reforçou que a inércia da operadora em incorporar avanços científicos relevantes, diante de uma doença neurodegenerativa tão impactante, e a negativa de um procedimento menos invasivo e até mais econômico que as alternativas, depõem contra os princípios da boa-fé e da função social do contrato de assistência à saúde.

Implicações e Consequências

Essa decisão demonstra que o Judiciário está atento à evolução científica e não aceita que a negativa de cobertura se baseie apenas na ausência do tratamento no rol da ANS, especialmente quando há prescrição médica, registro na Anvisa e comprovação de eficácia.

A principal consequência para os beneficiários é a possibilidade de obter liminares e tutelas de urgência para tratamentos inovadores, mesmo fora do rol. Para as operadoras, fica o alerta: a recusa deve ser tecnicamente fundamentada, sob pena de condenação ao custeio e a danos morais.

Atenção: a jurisprudência exige o preenchimento cumulativo de requisitos técnicos e jurídicos para a cobertura extra-rol: como prescrição médica, registro na Anvisa e eficácia comprovada. A prescrição isolada pode não ser suficiente.

Exemplo Prático

Imagine um paciente diagnosticado com Alzheimer em estágio inicial, cujo médico prescreve o donanemabe — aprovado pela Anvisa e com eficácia comprovada para retardar a progressão da doença. O plano nega a cobertura apenas porque o medicamento não está no rol da ANS. Como decidiu o TJ-RO, essa negativa pode ser abusiva: diante da janela terapêutica limitada e do risco de dano irreparável, o beneficiário pode obter liminar obrigando o plano a custear o tratamento, inclusive em hospital externo e com profissional não credenciado.

Como o Escritório Carvalho & Elias Pode Ajudar

Para Consumidores: Auxiliamos beneficiários na obtenção de liminares e tutelas de urgência para custeio de medicamentos e tratamentos negados, na comprovação da eficácia científica exigida pela Lei 14.454/2022 e na busca de indenização por danos morais diante de negativas abusivas.

Para Operadoras: Orientamos empresas e convênios sobre o cumprimento das obrigações legais e a fundamentação técnica adequada de recusas, prevenindo passivos e litígios decorrentes de negativas indevidas.